Formulir Isian Data Calon mahasiswa
Tahun Akademik
| Program Studi | : D3 Kebidanan | No Ujian | : |
| Jalur Pendaftaran | : Reguler | Nama C. Mahasiswa | : |
| Biodata | |||
|---|---|---|---|
| Tempat Lahir | : | Tanggal Lahir | : |
| Agama | : Islam | Jenis Kelamin | : Laki - Laki |
| Alamat | |
|---|---|
| Alamat Lengkap | : |
| Telpon / HP | : |
| Asal Sekolah | |||
|---|---|---|---|
| Jenjang | : SMA | Jurusan | : |
| Nama Sekolah | : | Alamat Sekolah | : |
| Prestasi | : | ||
| Orang tua / Wali | |
|---|---|
| Nama Ayah | : |
| Pekerjaan / jabatan Ayah | : / |
| Telpon / HP Ayah | : |
| Nama Ibu | : |
| Pekerjaan / jabatan Ibu | : / |
| Telpon / HP Ibu | : |